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广西职工医疗互助保障试行办法

作者:广西职工保障互助协会     发布时间:2018-11-22 12:14:00

第一条  为深化职工医疗互助保障活动制度改革,规范职工医疗互助保障工作管理,促进广西职工医疗互助保障事业持续健康发展,实现对城镇职工基本医疗保险的有益补充,减轻职工医疗负担,制定本办法。

第二条  广西职工医疗互助保障活动(简称互助保障活动)遵循自愿参加、互助互济、利益共享、风险共担原则。

第三条  县以上总工会负责互助保障活动的组织、实施和管理。区各产业、系统工会和区总直管基层工会负责组织动员工作。

第四条  互助保障活动按城镇职工基本医疗保险关系实行属地管理,职工医疗互助保障资金(简称互助金)实行自治区级统筹。

第五条  广西壮族自治区辖区内,已参加城镇职工基本医疗保险的在职工会会员均可参加本办法规定的活动。

第六条  会员参加互助保障活动由基层工会统一组织,参加互助保障活动的在职工会会员(简称参保会员)人数原则上不少于本单位在职工会会员的75%

第七条  互助保障活动以1个年度为周期,互助保障活动每年度周期期限(简称互助保障期限)自参保会员缴纳互助保障活动费(简称互助费)并办结参保手续后的次日零时起至1年保障活动期满日的二十四时止。

第八条  参保会员应当按期一次性缴纳互助费,缴费标准为每周期每人70元。基层工会对会员参保缴费可给予适当补助。各级总工会对困难职工、劳模参保缴费按缴费标准的50%给予补助。

每周期的缴费标准视收支情况予以调整。互助费一经缴纳,不予退回。

第九条  参保会员在互助保障期限内享受住院医疗补助及身故补助。逾期不缴纳互助费或缴费不足的,不能享受相应补助。

(一)住院医疗补助:按照职工住院发生的、在广西当地城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗费用统筹、国家公务员医疗补助等支付后的自付部分,扣除自费医疗费用、城镇职工基本医疗保险原则上不予报销或明显降低报销比例部分和城镇职工基本医疗保险起付金额后,采用单次住院按比例支付的办法给予补助。每个互助保障期限内补助金额最高为 150000元。具体补助标准为:

1.住院自付部分金额在1000元(含)—10000元范围的,按15%比例给予补助

2.住院自付部分金额在10000元(含)—30000元范围的,按25%比例给予补助

3.住院自付部分金额在30000元(含)以上的,按35%比例给予补助

(二)身故补助:参保会员在互助保障期限内因意外或疾病身故的给予一次性补助5000元。

第十条  发生以下情形的,不予以补助:

(一)住院医疗补助。

1.在互助保障期限外发生的住院医疗费用;

2.医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用;

3.城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况,如工伤、女职工生育等;

4.所在地医保部门确定的特殊病、慢性病门诊视同住院的医疗费用;

5. 所在地医保政策新增支付的医疗费用;

6. 所在地医保部门因故未足额支付的医疗费用;

7.大病补充医疗保险以病种界定大病的,未进入其报销范围内的医疗费用;

8.不在住院收费收据所列项目中的医疗费用;

9.利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的。

(二)身故补助。

1.受益人对参保会员的故意杀害、故意伤害;

2.参保会员故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但参保会员自杀时为无民事行为能力人的除外;

3.参保会员主动吸食或注射毒品;

4.参保会员酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

5.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

6.核爆炸、核辐射或核污染。

第十一条  广西职工保障互助协会(简称互助协会)及相关机构负责办理互助保障活动业务。

(一)互助协会内设办公室(简称互助办)配备16-20名工作人员,负责职工医疗互助保障活动综合业务经办;负责指导各级相关机构业务工作;负责驻邕中直、区直单位办理会员参保手续、互助费收缴和上交、补助审批和支付、日常业务管理等工作。

(二)各市总工会与广西职工保障互助协会联合成立广西职工医疗互助保障活动办事处(简称互助保障办事处), 配备4-7名工作人员,办事处接受市总工会直接领导,协助互助协会办理职工医疗互助保障活动各项业务。具体负责办理本级会员参保手续、互助费收缴和上交、补助审批和支付、日常业务管理等,指导辖区内各代办点开展业务活动。

(三)各县(市、区)总工会与广西职工保障互助协会联合成立广西职工医疗互助保障活动代办点(简称互助保障代办点),配备1-3名工作人员,代办点接受县(市、区)总工会的领导,协助办事处办理辖区会员参保手续、互助费收交、代理补助申请、日常业务管理等。

互助办、办事处、代办点所需经费由互助协会按互助保障活动周期内各上缴互助费总额的一定比例统筹安排。

第十二条  办事处、代办点的负责人由市、县(市、区)总工会商互助协会任命。

第十三条  办事处、代办点工作人员由市、县(市、区)总工会根据相关人事管理规定进行招录、聘用和管理。各办事处、代办点工作人员的聘用情况和工作人员的基本信息报互助协会备案。

第十四条  承办互助保障活动业务所需经费由互助协会从自然年度统筹的互助金总额中按10-15%的比例提取,每自然年度具体的提取比例根据实际需要在规定的范围内测定。提取比例的调整由互助协会提请自治区总工会决定。

互助保障活动业务经费由互助协会按财务制度统一管理,编列预算统筹安排使用。

第十五条  互助金由参保会员缴纳的互助费、各级工会给予的专项资金补助、社会各界的捐助、利息及其他收入构成。

第十六条  互助金主要用于支付参保会员住院医疗和身故补助、互助保障活动业务经费支出及经法定程序批准的其他支出。

第十七条  互助金由互助协会统收统支、统一管理、统一调剂使用。

第十八条  互助协会设立职工医疗互助保障资金专户(简称互助金专户),对互助金实行专户管理,执行国家规定的会计制度。互助金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第十九条  互助金通过预算实现收支平衡。互助金预算、决算的编制、审核和批准,依照法律法规和自治区总工会有关规定执行。因不可抗力原因造成严重收支失衡,其补助支付责任由参保会员共同承担。

第二十条  互助保障活动经办机构应当定期向参保会员公布互助金的收入、支出、结余和收益情况。

二十一  自治区总工会成立广西职工医疗互助保障资金监督管理委员会,对互助金执行监督和管理,确保互助金安全和完整。同时接受自治区财政、审计、民政等相关部门的监督检查。

二十二  互助保障活动实行信息化管理,纳入自治区总工会管理系统。

二十三  本办法由广西壮族自治区总工会负责解释。

第二十四条  本办法自下发之日起施行。

 

 

 

 

广西壮族自治区总工会办公室                                                                                                                               2016428日印发

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